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你被制裁了吗, 引用, 报道, 或者被排除在医疗保险之外, 医疗补助计划, 或任何其他与医疗保健相关的法律或法规?

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教育/技能

学校 学校名称及地址 学习科目 去年完成的检查 你毕业了吗? 列出文凭或学位
学校 1234 是的No
大学 1234N/A 是的NoN/A
大学 1234 是的No

专业执照

目前的许可目前注册有资格获得许可合资格注册N/A

执照或注册曾被暂停,撤销或缓刑?

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专业认证

目前认证有资格获得认证N/A

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参考文献

列出至少3位不是亲戚或熟人的专业/工作/学校推荐人
参考1
参考2
参考3

签署/提交

在提供以下签名之前,请仔细阅读本节

本人在此确认,本申请表所提供的资料(及随附的个人简历), 如果有的话)是真实和完整的. 本人明白在申请或聘用过程中作出任何虚假或具误导性的陈述或遗漏,可能会使本人丧失进一步考虑聘用的资格,即使日后被发现,亦可能导致解雇.

本人明白受雇可以顺利通过体格检查为条件, 作为录用条件,我可能会被要求满意地完成药物筛选.

本人特此授权, 学校, 我现在的雇主(如适用),以前的雇主和其他组织向本机构及其附属机构提供有关我的申请或就业适宜性的任何所需信息, 我完全免除所有这些人或实体与提供或使用这些信息有关的任何和所有责任.

我明白我的雇佣是随意的,这意味着我可以在任何时间以任何理由终止雇佣关系,无论是否通知, 医院也有同样的权利. 我明白,任何人都无权签订任何违反上述条款的协议, 但由本机构行政代表签署并经公证的书面协议除外.